Formulaires assurance santé, dentaire et invalidité

 

Les formulaires peuvent être téléchargés en cliquant sur le titre du document. Le formulaire désiré s'affichera dans une nouvelle fenêtre et pourra être imprimé. Lorsque plusieurs formulaires sont nécessaires à l'analyse d'une demande, ils sont rassemblés de manière à être imprimés les uns à la suite des autres.

Important
Qu'il s'agisse d'une demande de règlement pour les frais médicaux ou de prestations d'invalidité, il faut soumettre la demande dans les délais prescrits. Ces délais sont indiqués sur la Déclaration de l'assuré et doivent être respectés faute de quoi la demande de règlement pourrait ne pas être recevable.

Assurance santé

Soins médicaux et paramédicaux

Ce formulaire est requis pour toute demande de remboursement de frais médicaux, de services de professionnels de la santé ou des services de santé complémentaire.

Rente hospitalière

Ces formulaires rassemblent la Déclaration de l'assuré et l'Attestation d'hospitalisation requis pour toute demande en vertu de l'une des garanties suivantes : Hospitalisation, Rente hospitalière et Indemnité quotidienne. Ils servent également pour les frais de transport par ambulance.

Important
L'Attestation d'hospitalisation doit être remplie par une personne autorisée.

Soins dentaires

Ce formulaire n'est requis que si le formulaire standardisé utilisé par les dentistes n'a pas été automatiquement fourni lorsque les soins ont été reçus.

Fracture accidentelle

Ces formulaires rassemblent la Déclaration de l'assuré et la Déclaration du médecin traitant. Ils sont requis pour toute demande à la suite d'une fracture accidentelle.

Maladies graves

Ces formulaires rassemblent la Déclaration de l'assuré, la Déclaration du médecin traitant et l'Attestation médicale. Ils sont requis pour toute demande de remboursement de soins médicaux en raison d'une maladie grave couverte par le contrat.

Important
L'Attestation médicale doit être remplie par une personne autorisée selon que l'assuré a reçu des traitements en clinique externe ou des soins à domicile.

Mutilation et perte d'usage accidentelle

Ces formulaires rassemblent la Déclaration de l'assuré et la Déclaration du médecin traitant et sont requis pour toute demande à la suite d'une mutilation ou d'une perte d'usage accidentelle.

Assurance invalidité (Demande initiale)

Guide de l'assuré - Assurance Invalidité

Le guide de l'assuré fournit tous les renseignements et tous les formulaires requis pour produire une demande initiale de prestations d'invalidité ou d'exonération des primes. On y trouve les réponses aux questions les plus fréquemment posées.

Important
Votre demande de prestations doit être soumise à l'assureur dans les 90 jours suivant le début de l'invalidité.

Déclaration de dépenses d'affaire - Frais Généraux

Ce formulaire est requis pour une demande de prestations en vertu de la garantie Frais Généraux. Des pièces justificatives doivent être jointes à la demande pour toutes les dépenses.

Une demande de de règlement de frais généraux étant reliée à un arrêt de travail, les formulaires du  Guide de l'assuré - Assurance Invalidité doivent d'abord être soumis à l'assureur. Si la demande n'est pas reliée à une garantie visant un remplacement de salaire, aucune preuve de revenu n'est exigée.

Des preuves justificatives peuvent être demandées régulièrement tout au long d'une période d'invalidité puisque des changements peuvent survenir au niveau des dépenses en cours d'arrêt de travail.

Renseignement sur le créancier et sur le prêt - Plan hypothécaire

Ce formulaire est requis si vous faites une demande de règlement en vertu de la garantie Assurance Invalidité - Plan Hypothécaire; une preuve des derniers paiements au créancier doit être annexé au formulaire de demande. Une telle demande de règlement étant reliée à un arrêt de travail, les formulaires du  Guide de l'assuré - Assurance Invalidité doivent d'abord être soumis à l'assureur. Si la demande n'est pas reliée à une garantie visant une remplacement de salaire, aucune preuve de revenu n'est exigée.

Si les versements hypothécaires au créancier ne sont pas égaux en raison d'intérêts variables, des preuves justificatives peuvent être demandées régulièrement au cours de l'arrêt de travail.

Important : les prestations d'assurance invalidité liées à un prêt ou une hypothèque sont versées directement au créancier; le dépôt direct au compte de l'assuré n'est pas disponible.

Formulaires à compléter en cours d'invalidité

Autorisation(s)

Les autorisations qui permettent à l’assureur d’obtenir des renseignements nécessaires à l'analyse de votre demande de prestations. Ils peuvent être requis de temps à autre car les organismes gouvernementaux exigent des autorisations originales avec une signature récente.

Avis de retour au travail

Ce formulaire est nécessaire pour confirmer la date de retour au travail.  Le cas échéant, il servira à remettre en vigueur l'option l’augmentation automatique des bénéfices sur certaines garanties, qui a été suspendue durant un arrêt de travail. 
Le formulaire doit être accompagné d'un certificat médical attestant la date de retour.

Déclaration d'accident

Ce formulaire peut être requis si la description fournie dans la déclaration de l'assuré soumise lors de la demande initiale est jugée incomplète.

Déclaration de dépenses d'affaires - Frais généraux

Lors d'une demande de règlement en vertu de la garantie Frais Généraux, la déclaration de dépenses ainsi que des preuves peuvent être demandées régulièrement en cours d'invalidité; généralement, tous les trois mois puisque nous devrons nous assurer que les dépenses courantes soient au moins égales au montant assuré.

Déclaration de l'employeur

Si l’assuré a plus d’un emploi, chaque employeur doit remplir ce formulaire. Il sert également si, après une tentative de retour au travail, l’assuré est à nouveau en arrêt de travail; l’employeur doit alors le remplir à nouveau.

Déclaration du médecin traitant - rapport supplémentaire

Si l’invalidité a été prolongée, ce formulaire doit être rempli par le médecin traitant ou le médecin spécialiste. Les notes cliniques à jour ainsi que les derniers rapports d'investigations doivent être annexés pour éviter des délais dans le traitement de votre demande de règlement.

Déclaration de paiement par dépôt direct

Si le paiement par dépôt direct n’a pas été demandé lors de la demande initiale,
il est possible de le faire tant que le dossier est actif; il suffit de compléter ce formulaire et d’y annexer un chèque portant la mention ANNULÉ. Le dépôt direct n’est pas disponible pour une demande de règlements reliée à un prêt hypothécaire ou autre type de prêt puisque les paiements sont faits directement au créancier.


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